LAPORAN GRATIFIKASI

PENGIRIM
Nama : ..............................
Alamat : ..............................
              ..............................
              ..............................




Dokumen ini adalah rahasia negara.Dilarang membuka tanpa izin KPK
Formulir berdasarkan SK Pimpinan KPk No. KEP-726/01-13/05/2014




Kepada Yth
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
Jl. H.R. Rasuna Said KAV C-1
Jakarta Selatan 12920
KOTAK POS 575

A. IDENTITAS PELAPOR
1. Nama Lengkap :
2. Tempat & Tgl. Lahir :
No KTP (NIK) :
3. Jabatan / Pangkat / Golongan :
4. Uraian Instansi (K/L/BUMN/BUMD/Pemda/dll.) : a. Nama Instansi
: b. Unit Eselon I/II/III/IV/Unit Kerja
6. Alamat Kantor :
7. Alamat Rumah :
8. Alamat Pengiriman Surat *) : Rumah Kantor
9. Alamat e-mail :
PIN BB / WA :
10. Nomor Telepon :
Rumah
Kantor
Seluler
B. Uraian Laporan Gratifikasi
Jenis Penerimaan Harga / Nilai Nominal / Taksiran Kode Peristiwa Penerimaan Tempat dan Tanggal Penerimaan
KodeUraian
Tambah
C. Data Pemberi Gratifikasi
Nama
Pekerjaan dan Jabatan
Alamat / Telepon / Faks / E-mail
Hubungan dengan Pemberi
D. Alasan dan Kronologi
Alasan Pemberian
Kronologi Penerimaan
Dokumen yang dilampirkan
Tidak Ada
Ada
Catatan Tambahan (bila perlu)

Laporan Gratifikasi ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya.Apabila ada yang sengaja tidak saya laporkan atau saya laporkan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi secara tidak benar, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan saya bersedia memberikan keterangan selanjutnya



................, ................ 20 ....






(.........................................)